Nieuwsvoordiëtisten, een nieuwssite voor diëtisten, studenten diëtetiek en professionals in de voedingszorg, publiceerde 26 januari 2022 een nieuwsartikel met de kop ‘Geen verband tussen verzadigd vet en welvaartsziekten’. Het werd gretig opgepakt op Linkedin met opmerkingen als: ‘beter laat dan nooit’ en ‘ik zeg dit al jaren maar de Gezondheidsraad en Voedingscentrum lopen achter de feiten aan’. Maar wat zijn de feiten waarop nieuwsvoordiëtisten dit nieuws baseert? Vertelt de studie hetzelfde verhaal als de auteur van het nieuwsartikel? Is er kritisch gekeken naar de inhoud van de studie?
Leestijd: +/- 13 minuten Luisteren: Spotify of Apple podcasts
Reactie Nieuwsvoordiëtisten (NVD) nadat een groep wetenschappers een ondergetekende brief met kritiek op NVD hadden gestuurd: "In de nieuwsberichten van Nieuws voor Diëtisten geven we (zeer) beknopte samenvattingen van wetenschappelijke publicaties of andere voor diëtisten belangrijke wetenswaardigheden. Onafhankelijk, altijd met bronvermelding en zonder mening of advies. Juist om diëtisten breed te informeren over alles wat in ons vakgebied speelt, zoals de wetenschappelijke discussie over verzadigd vet in peer reviewed wetenschappelijke tijdschriften. Nieuws voor Diëtisten is hierin een neutrale boodschapper... (over mijn blog zeiden ze:) We betreuren de impliciete beschuldiging van het plaatsen van ‘fake nieuws’ namelijk en vinden die duiding bovendien niet terecht en zeer misplaatst, net als de persoonlijke, niet inhoudelijke, kritiek op de auteur van het nieuwsbericht op onze site."
De consensus onder grote overheids- en wettenschappelijke instanties is dat een te hoge inname van verzadigd vet de kans op hart- en vaatziekten verhoogt en dat het vervangen van verzadigd vet met onverzadigd vet zorgt voor een lagere kans. Als de bron van het nieuwsartikel van Nieuwsvoordiëtisten deze consensus tegenspreekt, dan is het interessant om daar een duik in te nemen. Nieuwsvoordiëtisten citeert in het nieuwsartikel de auteurs van een wetenschappelijk artikel. Ze omschrijven de methode, de resultaten en de conclusie van de auteurs, maar ze geven verder weinig reactie op de inhoud van de studie. Daardoor lijkt het alsof er weinig op te merken valt. Zeker omdat je er vanuit gaat dat een nieuwssite, zoals Nieuwsvoordiëtisten met een doelgroep als studenten en voedingsprofessionals, niet zomaar klakkeloos informatie verspreidt. Er zal kritisch gekeken zijn naar de inhoud, toch? Laten we kijken naar de studie waarop het nieuwsartikel gebaseerd is.
Mijn eigen bias
Er is door nederlandse voedingswetenschappers een reactie gepubliceerd op de studie. Lees het hier.
Lee et al. voerde een soort van ecologische studie uit. De auteurs onderzochten data omtrent voedselbeschikbaarheid en geschatte consumptiegegevens van 1800 tot 2019 in Amerika, met behulp van historische bronnen van de overheid en aanvullende openbare bronnen. Hun primaire bron is de database van de USDA Economic Research Service (ERS), een instituut die jaarlijks de voorraden van honderden onbewerkte en bewerkte voedingsproducten op de Amerikaanse markt analyseert. Op basis van deze data maken zij schattingen over wat de beschikbaarheid is van voedsel per persoon in Amerika om trends in eetpatronen te identificeren. Op basis van de USDA ERS (en aanvullende databases) hebben de auteurs een schatting gemaakt van hoeveel energie (kcal), nutriënten (koolhydraten, vet, eiwitten, alcohol) en voedselgroepen (zoals zuivel, fruit, groente, dranken etc.) er gemiddeld per persoon geconsumeerd werd tussen 1800 en 2019.
In het kort vond Lee et al. het volgende:
De consumptie van bewerkte en ultra-bewerkte voedingsmiddelen steeg van onder de 5 naar 60 procent van het Amerikaanse eetpatroon. Er waren grootte stijgingen in beschikbaarheid van suiker, witte- en volkorenbloem, rijst, gevogelte, eieren, plantaardige oliën en zuivel producten. De consumptie van verzadigd vet uit dierlijke producten daalde terwijl de consumptie van plantaardig (verzadigd) vet steeg. De incidentie van niet-overdraagbare ziekten (NOZ: metabool syndroom, diabetes type 2, hart- en vaatziekten, kanker en de ziekte van Alzheimer etc.), ook wel welvaartsziekten genoemd, steeg in de twintigste eeuw parallel met een stijging in consumptie van bewerkte voeding zoals suiker, geraffineerde bloem en rijst, en plantaardige oliën. Verzadigd vet uit dierlijke bronnen zijn juist andersom gecorreleerd: deze daalde terwijl de prevalentie en incidentie van NOZ steeg.
Lee et al. concludeert dat uit de voedselbeschikbaarheidgegevens blijkt dat de consumptie van bewerkte en ultra bewerkte voedingsmiddelen de afgelopen twee eeuwen dramatisch is toegenomen, met name suiker, witte bloem, witte rijst, plantaardige oliën en kant-en-klare maaltijden. Deze veranderingen liepen parallel met de stijgende prevalentie en incidentie van NOZ, terwijl de consumptie van dierlijk verzadigd vet omgekeerd gecorreleerd was.
Als we dan inzoomen op de claim (in de titel) van zowel Nieuwsvoordiëtisten als Lee et al.: ‘Geen verband tussen verzadigd vet en welvaartsziekten’.
Dan baseren zij dit op twee feiten:
(1) In de studie van Lee et al. steeg de totale verzadigd vet inname met 18 procent en dit kan volgens de auteurs als ‘relatief stabiel’ gedefinieerd worden.
(2) In dezelfde periode steeg de prevalentie en incidentie van welvaartsziekten zoals metabool syndroom, diabetes type 2, hart- en vaatziekten, kanker en de ziekte van Alzheimer.
Maar Lee et al. gaat nog een stapje verder en claimt dat naast dat de consumptie van verzadigd vet ‘relatief stabiel’ bleef, de consumptie van dierlijk verzadigd vet daalde en de consumptie van suiker, geraffineerde koolhydraten en calorieën steeg. Waarop de auteurs concluderen dat de toename in consumptie van geraffineerde koolhydraten en calorieën waarschijnlijk de oorzaak is van alle welvaartziekten, en niet verzadigd vet.
“Across the twentieth century, rising rates of obesity, diabetes, heart disease, and cancer were associated with stable SFA consumption. Yet, large increases in sugar and refined carbohydrate consumption and more modest increases in total calories make refined carbohydrates and total calories more likely factors than SFA in NCD pathogenesis.”
Als we dan dieper in de studie van Lee et al. duiken begint mijn voedingswetenschaphart een beetje te huilen. Ik ga niet alles waar ik tegenop liep behandelen, maar ik ga een paar kernpijnpunten toelichten.
(1) De discussie en conclusie zijn niet in lijn met het doel van de studie. Wanneer we namelijk het doel van de studie, het bestuderen van het Amerikaanse eetpatroon tussen 1800 tot 2019, bekijken is daarin nooit meegenomen dat er een verband, oftewel een associatie, met welvaartziekten onderzocht zou worden.
“We reviewed the available data to examine the American diet from 1800 to 2019.”
Dit is een belangrijk gebrek, omdat de onderzoekers verder alle keuzes voor de opvolgende hoofdstukken (zoals de opzet van de studie in de methode) baseren op het behalen van het doel van de studie. Zo wordt in zowel het methode als het resultaten hoofdstuk deze associatie, of überhaupt het onderwerp welvaartsziekten, nooit benoemd, ondanks dat in de samenvatting de associatie met welvaartziekten wel als resultaat benoemd wordt. De associatie met welvaartsziekten komt pas aanbod in de discussie. Echter dit gaat tegen een gouden regel van wetenschap in, een basis regel voor studenten: nooit ‘nieuwe’ resultaten aanhalen in de discussie. De discussie moet gebaseerd zijn op resultaten uit het resultaten hoofdstuk. Dat zijn de resultaten die vergaard zijn door de studie, door middel van de vooropgestelde methode, en de methode is weer opgezet om het doel van de studie te behalen. Doordat welvaarziekten niet in het doel, en dus niet in de methode, behandeld worden, zijn ze nooit onderzocht, gedefinieerd, geanalyseerd of getoetst op een associatie met het eetpatroon van de Amerikanen.
Voedingswetenschap 101: De introductie
Iedereen die een keer een onderzoek of scriptie heeft geschreven kent de structuur van een introductie. De introductie heeft als doel een probleem te schetsen. Het probleem wordt eerst breed wordt ingestoken door de onderwerpen te introduceren (wat weten we al?). Om vervolgens een research gap (wat weten we nog niet?) te benoemen en op basis daarvan naar de onderzoeksvraag toe te werken (wat willen wij weten?). Op basis van deze vraag kan een doel opgesteld worden (wat gaan wij onderzoeken). In wetenschappelijke literatuur wordt meestal alleen het doel benoemd, maar deze gaat altijd hand in hand met de onderzoeksvraag. Het doel van een studie is het beantwoorden van een vraag (hypothese toetsen) door middel van het vergaren van data (resultaten) om vervolgens deze resultaten in context te plaatsen (discussie/conclusie). Het is daarom cruciaal een heel specifiek probleem, vraag en doel op te stellen in de introductie. Zodat de methode, resultaten en discussie voorvloeien uit een vooropgesteld doel en wetenschappers een kader hebben voor de keuzes die ze moeten gaan maken. (2) De introductie is chaotisch en bevat zowel vreemde bronvermeldingen als onjuiste interpretaties van bronnen. Zo worden in de eerste alinea de onderwerpen bewerkte voeding en niet-overdraagbare ziekten (metabool syndroom, diabetes type 2, hart- en vaatziekten, kanker en de ziekte van Alzheimer) geïntroduceerd. Maar vervolgens gaan de auteurs vooral in op verzadigd vet consumptie als oorzaak van hartziekten. Vet en verzadigd vet zouden, door Ancel Keys en de Amerikaanse Hart Associatie (AHA), onterecht overal de schuld van hebben gekregen. De demonisering van vet en verzadigd vet zou gebaseerd zijn op de aanname dat hartziekten het resultaat was van een verminderde graan en een verhoogde vet/verzadigd vet inname. Oftewel: een ‘changing American Diet’.
Ancel Keys
Naar mijn weten zijn vet en verzadigd vet nooit als boeman voor alle welvaartsziekten geportretteerd. Ook kan ik mij niet herinneren dat Ancel van mening was dat een verlaagde graanconsumptie het probleem is. Als ik dan ga kijken naar de bronnen die Lee et al. aanhaalt om de claim: “Ancel Keys' Diet-Heart Hypothesis posited that the mid-nineteenth century heart disease epidemic resulted from “a changing American diet”: increased consumption of fats, especially saturated fatty acids (SFAs), and decreased grain consumption.” te onderbouwen vind ik het volgende:
Bron nummer 2 : Een willekeurige review over de pest en hoe dit als biowapen gebruikt kan worden. Echt what the F*ck.
Bron nummer 3 : Een standpunt van de AHA uit 1961 over vet in onze voeding en de relatie met hartaanvallen en beroertes. Een mooi genuanceerd stuk, als je het aan mij vraagt, waarin aderverkalking als hoofdoorzaak van hartziekten wordt benoemd. Het gaat in op hoe complex de relatie is tussen voeding, andere leefstijl gerelateerde factoren en aderverkalking. Zo gaat het niet alleen om het type vet dat je eet, maar ook koolhydraten worden als oorzaak benoemd. Iets wat niet echt het punt ‘vet en verzadigd vet hebben de schuld gekregen van alle welvaartziekten’ onderbouwd.
“A heart attack, also called coronary thrombosis or myocardial infarction, or just plain "coronary", is almost always caused by atherosclerosis (arteriosclerosis or hardening of the arteries). Stroke, or apoplexy, is often caused by the same condition….. Atherosclerosis is a complex disease of the arteries. It is known that a number of factors influence or are related to its development. Among these factors are a high content in the blood of a type of fat called cholesterol, elevation of blood pressure above normal, presence of diabetes, obesity, and a habit of excessive cigarette smoking. Age, sex and heredity are also important… Evidence gathered from many countries suggests a relationship between the amount and type of fat consumed, the amount of cholesterol in the blood and the reported incidence of coronary artery disease. Study of diets in the United States indicates that they usually contain large amounts of fat which account for approximately 40-45 per cent of the calories. In contrast, many populations in other parts of the world-for example, large groups in Asia, Africa and Latin America-eat food containing barely a third as much fat. The concentrations of cholesterol in the blood of such groups are much less than in those consuming the excess calorie and high-fat diets, and some reports indicate that heart attacks are correspondingly fewer. There are other differences in these diets that may also be of importance, such as the amount and type of protein and carbohydrate”
Bron nummer 8 : een studie uit 1979 met de title “Dietary goals for the United Stated do you agree?” Hier kan ik geen inhoud van vinden.
Bron nummer 25 : Ten slotte hebben we een onderzoek van Ancel Keys zelf. Hij beschrijft verschillende lijnen van bewijs voor de relatie tussen verzadigd vet, cholesterol en hartziekten.
“It appears probable that the dietary fats exert their effects not only through affecting the serum cholesterol level and thus influencing atherogenesis but also through effects on the tendency to develop thrombosis. Although the more unsaturated fats may not promote hypercholesteremia, the more powerful effect of the saturated fats is such that blood cholesterol levels cannot be satisfactorily controlled unless the saturated fat intake is reduced. With a judicious choice of fats in the diet, serum cholesterol level can be controlled without imposing extremely low-fat diets. But the use of diets very high in any kind of fats seems undesirable because of the high calorie content of such diets and because of the possibility of undesirable effects on blood coagulation and fibrinolysis.”
De verminderde graanconsumptie zie ik nergens terugkomen. Ancel Keys spreekt ook nooit over een ‘changing American diet’. Maar hier vloeit vervolgens wel het doel van de studie van Lee et al. uit. Waarbij het bevestigen of ontkrachten van de ‘changing American diet’ hypothese van Ancel Keys een belangrijke rol speelt. Dit blijkt uit het feit dat Lee et al. in de discussie het ontkrachten van de “changing American diet” als conclusie noteert.
“The data (of this study) do not support the widely publicized “changing American diet” of increasing animal-derived SFAs over the first 60 years of the twentieth century.”
(3) Hier gebeurt nog iets vreemds. Lee et al. maakt in de discussie opeens een switch van totaal verzadigd vet naar dierlijk verzadigd vet om soms ook weer over te stappen naar totaal verzadigd vet. Zo zou de ‘changing American diet’ hypothese van Ancel keys alleen gaan over de stijging in dierlijk verzadigd vet. Echter heb ik nergens in de zo juiste genoemde bronnen van de AHA of Ancel Keys een differentiatie gezien tussen verzadigde vetzuren (dierlijk versus plantaardig).
(4) Er wordt onterecht gesproken over associaties. Volgens Lee et al. kan de ‘changing American diet’ niet kloppen, omdat ten eerste de resultaten van deze studie laten zien dat de consumptie van verschillende bronnen van dierlijk verzadigd vet gedaald zijn en ten tweede dit parallel gaat met een stijging in de prevalentie en incidentie van alle niet-overdraagbare ziektes. Daarom zou verzadigde vet uit dierlijke producten al tientallen jaren onterecht de schuld krijgen voor alle welvaartsziekten.. Al kan ik nergens vinden waar ze dit op baseren.
“From 1800 to 2000, red meat consumption declined by 44%, fluid and cream dairy consumption declined by 48%, and egg consumption increased by 241%. From 1909 to 2010, lard consumption declined 78% and butter declined 68%, while margarine increased 192%, shortening increased 91%, and salad and cooking oils increase 329%. Americans consumed up to 70% fewer SFAs from animal sources by the end of the century, as obesity and diabetes epidemics emerged, alongside an increased incidence of NCDs such as cancer and heart disease.”
Maar kun je spreken over associaties of verbanden op basis van deze bewijsvoering? Het enige wat Lee et al. heeft gedaan is het analyseren van het eetpatroon van de gemiddelde Amerikaan om trends in het eetpatroon te vinden. Daarna zijn deze trends naast grafieken van welvaartsziekten neergelegd om te kunnen zeggen ‘he kijk deze stijgen beide of deze stijgen beide niet of deze dalen en stijgen samen.’ Maar op deze manier associaties aantonen geeft twee grote problemen.
Ten eerste als we dan kijken naar de grafiek van hart- en vaatziekten zien we dat hier helemaal geen stijgende lijn in zit.
Hart- en vaatziekten daalt als sinds -/+ 1950. Als we dan kijken naar de resultaten van Lee et al. zien we dat de daling gelijk opgaat met de daling in dierlijk verzadigd vet inname. Wat het tegenovergestelde is van wat Lee et al. suggereert.
Ten tweede krijg je met deze manier van associaties onderzoeken hele ruwen associaties waarvan je geen idee hebt of ze op toeval berust zijn of dat er andere verklarende factoren spelen. Er zijn veel dingen die correleren met elkaar waarover je toch wel je twijfels kunt hebben of ze echt iets met elkaar te maken hebben zoals: hoe meer ijsjes er gegeten worden hoe meer moorden er gepleegd worden of hoe armer het land waar je in woont hoe groter de penis van de mannen is.
Daarom gebruiken we statistische toetsen om de kans op toeval te berekenen en confounding factoren mee te kunnen nemen. Dat is in deze studie niet gebruikt.
Bewijskracht
Dus hoe sterk is het bewijs voor de claim ‘geen verband tussen verzadigd vet en welvaartsziekten’?
Er is geen bewijs. Deze studie heeft nooit een associatie tussen voeding en welvaartsziekten onderzocht.
Het enige wat deze studie laat zien zijn trends, op basis van gelimiteerde data, in de beschikbaarheid van voedsel over de afgelopen 200 jaar waarop een schatting wordt gemaakt over het eetpatroon van een gemiddelde Amerikaan. Alle claims over associaties op basis van deze studie zijn speculatief gokken.
Conclusie
Het schrijfwerk van deze studie voelt chaotisch aan en ik vond het dan ook moeilijk om het een korte samenvatting te schrijven. De studie dwaalt ver weg van de kern: het beschrijven van trends in het eetpatroon van de gemiddelde Amerikaan. Het doel van het onderzoek vloeit niet lekker uit de introductie, die op zijn beurt vol zit met aannames zonder goede bronvermelding of studies die verkeerd geïnterpreteerd zijn. Daarnaast zijn de discussie en conclusie niet een logisch gevolg van het doel, de methode en de resultaten. Er wordt opeens gewisseld van verzadigd vet naar dierlijk verzadigd vet (en andersom) zonder onderbouwing, maar ook worden veel verschillende ziektes zowel samengenomen (in welvaartsziekten) als individueel behandeld, die geen van alle meegenomen zijn in het doel, methode of resultaten van de studie. Hierdoor is de studie moeilijk leesbaar en ingewikkeld. Het voelt alsof de auteurs met een vooringenomen liefde voor verzadigd vet aan de studie begonnen zijn, maar dat is natuurlijk speculatie.
Confirmation bias
Dan blijf ik toch wel met flink wat vragen achter. Waarom zijn deze punten niet aangekaart door Nieuwsvoordiëtisten? Waarom is de titel klakkeloos overgenomen? Hoe kan het dat niemand kritisch heeft gekeken naar de inhoud van de studie?
Reactie Nieuwsvoordiëtisten
De enige kritiek die de studie kreeg was dat er geen causaal verband aangetoond kan worden met dit type onderzoek. Maar er is nooit een verband onderzocht….
Het lijkt mij een perfect voorbeeld van confirmation bias. Confirmation bias is de neiging om vooral waarde en aandacht te hechten aan informatie dat al bestaande overtuigingen bevestigt. Dit maakt dat iemand niet meer kritisch is op de informatie die hij of zij leest. De schrijfster van het nieuwsartikel is een collega voedingswetenschapper. Na een kleine google search worden haar overtuigingen over verzadigd vetzuur duidelijk. Ik kwam terecht bij een artikel uit het Nederlandse Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek: ‘Is maximaal 10 energie% verzadigd vet een goede norm?’
Hier werd de voedingswetenschapper gevraagd om reactie te geven op een studie (de PURE-studie) die geen associatie vond tussen verzadigd vet en verschillende ziekten. Ook hier gaat de voedingswetenschapper niet inhoudelijk in op de studie en gebruikt de studie om haar overtuiging over verzadigd vet kenbaar te maken:
“Er kan met voeding inderdaad veel gezondheidswinst behaald worden. Maar of het verbeteren van de vetzuursamenstelling daarbij de hoogste prioriteit verdient? Dat lijkt me niet. En ook uit de PURE-studie blijkt het weinig zoden aan de dijk te zetten….. Verzadigd vet is niet zo slecht als vroeger werd gedacht.”
Een gemiste kans als je het aan mij vraagt. Ik denk dat de kracht van voedingswetenschappers juist ligt in het beoordelen van literatuur in plaats van het klakkeloos overnemen van conclusies, zoals andere ‘experts’ op het internet. Als voedingswetenschappers willen we juist de ruis in informatie over voeding en gezondheid verkleinen, niet vergroten.
De resultaten van Lee et al. zijn in lijn met de overtuigingen van de voedingswetenschapper. Wat kan verklaren waarom er nooit kritisch gekeken is naar de inhoud van de studie. Zo blijkt dat confirmation bias ook wetenschappers overkomt, want ook wetenschappers zijn mensen.
Wat vond je ervan? Laat het aan mij weten in de vorm van commentaar of een email: info@coenfirmationbias.nl
Ben je een claim tegen gekomen op internet of social media en ben je benieuwd naar een beoordeling van de onderbouwing, laat het mij weten en ik duik erin!
Alles wat je op deze website leest is mijn mening gebaseerd op kennis en ervaring. De kans is groot dat ik wel eens iets over het hoofd zie, of dat iets beter kan. Ik hoor het graag! Wetenschap doen we samen.
Begrippen
Bewerkte voeding: Bewerking van voeding veranderd de voeding van hoe het in de natuur voorkomt. Bewerkte voeding is vaak gemaakt door het toevoegen van zout, olie, suiker of andere natuurlijke additieven. Je kunt denken aan tonijn in blik of geblikte groente, fruit of gebakken brood. Ga terug naar waar je was.
Ultra-bewerking voeding: Bewerking van voeding veranderd de voeding van hoe het in de natuur voorkomt. Ultra-bewerkte voeding is sterk bewerkt met toegevoegde ingrediënten zoals suiker, zout, vet en kunstmatige zoetstoffen/conserveermiddelen. Daarnaast worden ze gemaakt van geraffineerde suikers en gehydrogeneerde vetten waardoor de meeste vezels, vitamine en mineralen eruit zijn. Voorbeelden zijn frisdranken, hotdogs, fastfood, koekjes, cake, snacks en pizza’s. Ga terug naar waar je was.
Prevalentie: Hoe vaak een bepaalde ziekte/aandoening voorkomt in een populatie. Ga terug naar waar je was.
Incidentie: Geeft aan hoeveel nieuwe gevallen een bepaalde ziekte/aandoening heeft in een populatie in een bepaalde tijdsperiode. Ga terug naar waar je was.
Causaal: Wanneer een factor de directe oorzaak is van een andere factor noemen we dat een causaal verband. Ga terug naar waar je was.
Confounding: Een confounder is een (derde) factor die zorgt voor een vertekening van een relatie tussen twee andere factoren. Het geeft een verkeerde indruk. Zo kan het ervoor zorgen dat het lijkt alsof er een verband is of juist niet. Een confounder heeft een relatie met zowel de verklarende factor (determinant) als de uitkomst, maar zit niet in het causale pad. Door confounders mee te nemen in een statistische analyse kan er de directe associatie tussen een verklarende factor en uitkomst toch onderzocht worden. Ga terug naar waar je was.
Consensus: Consensus is wanneer een groep of gemeenschap gezamenlijk overeenstemming hebben bereikt over een bepaald onderwerp. Ga terug naar waar je was.
Associatie/correlatie: De samenhang tussen twee factoren (een verband). Ga terug naar waar je was.
Comentários